אובדן כושר עבודה הוא מונח משפטי המתאר את היעדר יכולתו לעבוד של אדם מסוים, כאשר לרוב אי כושר עבודה נגרם כתוצאה מגילוי מחלה או מחוויית תאונה. בהחלט ישנם מקרים בהם אדם אינו מסוגל לעבוד מיום לידתו, כמו אנשים הנולדים עם מומים מולדים המונעים מהם לקחת חלק בשוק העבודה, אך בדרך כלל הפגיעה הגופנית או הנפשית נגרמת במרוצת השנים באופן פתאומי.
מתוך הבנה כי איבוד היכולת להשתכר מעבודה שעד לאחרונה הוא היה מסוגל לעשות ללא כל בעיה משפיעה לרעה על כל תחומי החיים של האדם העובד, מאז הקמת המדינה נחקקו חוקים רבים ותוקנו תקנות רבות שמטרתם להסדיר את הזכויות הסוציאליות והאחרות של עובדים שכירים ועצמאים אשר נקבע על ידי מומחים רפואיים כי נפגע כושר עבודתם מכל סיבה שלא תהיה.
באופן כללי, הגורמים האמונים על מתן פיצוי כספי לאנשים המתמודדים עם אובדן כושר עבודה הינם המוסד לביטוח לאומי, חברות הביטוח הפרטיות וקרנות הפנסיה אליהן מעסיקים מפרישים אחוז קבוע משכרם של העובדים מדי חודש. יחד עם זאת, ישנם מצבים בהם ניתן להגיש תביעות כספיות נגד גופים נוספים וזו אחת הסיבות מדוע חשוב להיעזר בשירותיו של עורך דין בהגשת תביעות אי כושר עבודה.
ההגדרה הרשמית של המושג אובדן כושר עבודה על פי המוסד לביטוח לאומי, חברות הביטוח הפרטיות וקרנות הפנסיה אינה זהה והתנאים לקבלת זכויותיכם גם הם אינם זהים בכל הגופים. בהתאם לדרגת אי כושר שנקבעה לכם בעבר או שתקבע לכם בעתיד, ייתכן והנכם זכאים לקצבת ביטוח לאומי אך לא לתגמולי ביטוח פרטי אם אין לכם כיסוי מורחב. כל מקרה לגופו וכדאי להסתייע במומחיותו של עורך דין נזיקין כדי להבטיח את זכייתכם בפיצוי מרבי.
בנוסף, הקריטריונים לאישור תביעת אובדן כושר עבודה משתנים בין סוגי פוליסות ביטוח שונות ואף בין אותם סוגים של פוליסות הנרכשות על ידי מבוטחים של חברות ביטוח אחרות. הדבר עלול ליצור בלבול בקרב אנשים שאינם עורכי דין מוסמכים המתקשים להבין מהן בדיוק הזכויות שמגיעות להם לאחר שנים רבות של תשלום דמי ביטוח ונדרשות להם על מנת לצלוח את אחת התקופות המאתגרות בחייהם.
לדוגמה, אנשים עשויים להחזיק בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה המקנה להם זכאות לקבלת פיצויים ותגמולים רק אם הם אינם מסוגלים לעבוד בכל סוג של עבודה ולא רק במה שמכונה "עיסוק סביר", כזה שתואם את הרקע התעסוקתי, ההכשרה המקצועית וההשכלה האקדמית או האחרת שלהם. הפרשנות השגויה שניתנת על ידי חברות הביטוח לצמד המילים "עיסוק סביר" הינה עילה שכיחה ביותר להגשת תביעות נזיקין נגדן.
הדרך לזכות בפיצוי מקסימלי במקרי אי כושר עבודה עקב מחלה או תאונה רצופה מכשולים משפטיים ובירוקרטיים כאחד. מימוש זכויות רפואיות הוא תהליך מורכב ורצוי שיעשה תוך ליווי משפטי צמוד של עורך דין מומחה לביטוח לאומי ולדיני נזיקין אשר מייצג את לקוחותיו במהלך תביעות אובדן כושר עבודה ופנסיית נכות, ועדות רפואיות ודיונים המתקיימים באולמות בתי הדין לעבודה באופן יום-יומי.
הזכות להגשת תביעת אובדן כושר עבודה בעזרת עורך דין מוסמך עומדת לכל אדם שמחזיק בכיסוי ביטוחי מתאים ונפגע בגופו או בנפשו מכל סיבה שאינה מוחרגת באחד מסעיפי פוליסת הביטוח שברשותו. הדבר נכון גם לאנשים בעלי ביטוח פרטי המאבדים את כושר עבודתם לצמיתות בעקבות מעורבות בתאונות דרכים או תאונות עבודה המתרחשות במקום העבודה ומחוצה לו. חשוב לדעת כי ניתן לתבוע גם מעסיקים אשר נהגו ברשלנות חמורה וגרמו לעובד פגיעה גופנית או נפשית.
אף על פי שיש בידכם מסמכים רפואיים המתארים נזקים גופניים ונפשיים בלתי הפיכים, כמו אסמכתאות ותוצאות של בדיקות ואבחונים המעידות על קיומן של אבחנות רפואיות חד משמעיות, אין זה אומר כי תביעתכם תתקבל בקלות על ידי חברת הביטוח או קרן הפנסיה שלכם. הבחירה להגיש תביעת אובדן כושר עבודה באמצעות עורך דין מומלץ שזהו תחום עיסוקו תבטיח כי תזכו בפיצוי מלא בהתאם לחומרת הליקויים הרפואיים שאתם סובלים מהם.
חברות ביטוח פרטיות נוטות לנקוט במגוון פעולות משפטיות ואחרות שמטרתן דחיית תביעות אובדן כושר עבודה המוגשות על ידי מבוטחים במסגרת ביטוח מנהלים, ביטוח פנסיוני או נספח ייעודי למקרים אלו שנרכש כהרחבה של ביטוח חיים. תפקידו של עורך דין נזקי גוף הינו לסייע לנפגעי גוף במיצוי זכויות ובקבלת פיצויים, קצבות ומענקים כספיים למרות סירובן הראשוני הצפוי של חברות הביטוח לפצותם כהוגן.
למשל, רופא מומחה מטעם חברת הביטוח בה רכשתם פוליסת ביטוח מנהלים פרטית עלול לבחון את הסיכומים הרפואיים והרשומות הרפואיות שתציגו בפניו, לבצע לכם בדיקה גופנית או נפשית ולקבוע באופן נחרץ כי אתם מסוגלים לשוב לעבודתכם הקבועה או לבצע "עיסוק סביר" אחר, כזה שאין בינו ובין עבודתכם הקודמת כל קשר, על אף שברשותכם תיעוד רפואי ואישורים רפואיים המעידים אחרת לגמרי.
בכדי לעשות לכם סדר בנושא דחיית תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה, המומחים של משרד עורכי דין ונוטריון שרון הלוי ריכזו עבורכם 11 דוגמאות נוספות למצבים בהם חברת ביטוח או קרן פרנסיה עשויה לדחות את תביעתכם:
1. טרם חלפו 3 חודשים מיום הפגיעה, כאשר בתקופה זו הנכם זכאים לקבלת דמי פגיעה (תאונה) מטעם המוסד לביטוח לאומי בכפוף להצגת תעודות מחלה וחוות דעת רפואיות המפרטות את הבעיות הבריאותיות הגופניות והנפשיות שלכם.
2. טענת הגורם המבטח כי תמה חבותו לתשלום פיצוי חודשי על פי הפוליסה שברשות המבוטח מכיוון שחל שיפור ניכר במצבכם הרפואי, שהחלמתם ממחלה קשה, שחזרתם לשגרת עבודה קבועה או שהגעתם לגיל בו מסתיימת תקופת הביטוח שלכם.
3. חוקר פרטי מטעם חברת הביטוח או קרן הפנסיה טוען כי בידו הוכחה לכך שביצעתם הונאת ביטוח.
4. לא דיווחתם על קרות האירוע הביטוחי תוך 3 חודשים מהיום בו נודעתם אליו לראשונה.
5. סירבתם לחתום על מסמך משפטי הנקרא כתב ויתור על סודיות רפואיות.
6. חוסר ידיעתכם כי חלה התיישנות על תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה אחרי 3 שנים מיום התאונה או גילוי המחלה ולא לאחר 7 שנים כמו ברוב התביעות המוגשות לבתי המשפט בישראל.
7. הפרתם את חובת הגילוי כשהסתרתם מידע רפואי מחברת הביטוח או מקרן הפנסיה שלכם.
8. המקרה שאירע לכם מוחרג באחד מסעיפי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה שברשותכם.
9. היעדר הלימה בין המקרה בגינו הגשתם תביעת ביטוח ותנאי הפוליסה שאתם מחזיקים בה.
10. האירוע הביטוחי התרחש במהלך תקופת המתנה בת 3 חודשים בחברת ביטוח פרטית או תקופת אכשרה בת 60 חודשים בקרן פרנסיה אשר במהלכה, לטענת הגורם המבטח, אינכם זכאים אפילו לפיצוי חלקי.
11. קיומה של מחלוקת משפטית שבמרכזה פרשנות שגויה של תנאי פוליסת ביטוח אי כושר עבודה.
זכותכם המלאה כנפגעי אובדן כושר עבודה לפנות לעזרתו של עורך דין מומחה לדיני ביטוח אם אינכם מעוניינים להתמודד לבד עם הועדות הרפואיות והבירוקרטיה הכרוכה בהגשת תביעות ביטוח. תוכלו להסתייע במשרד עורכי דין לענייני נזיקין גם לצורך ניהול משא ומתן עם נציגי חברת הביטוח או קרן הפנסיה והגשת ערעורים על החלטות המוסד לביטוח לאומי הנידונים במסגרת ועדת ערערים או בית הדין האזורי לעבודה.
בנוסף, מומלץ להתייעץ עם עורך דין לענייני דיני עבודה אם נקלעתם לכל אחד מהמצבים הבאים:
• פוטרתם ממקום עבודתכם או נמנעה מכם האפשרות להתקדם במקום העבודה הנוכחי שלכם רק כי הגורם המבטח הכיר בתביעת אובדן כושר עבודה שהגשתם לו כעובדים שכירים.
• המעסיק שלכם הזמין אתכם לשימוע לפני פיטורין או החליט לפטר אתכם בניגוד להוראות חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, תשנ"ח-1998 אשר אוסרות על פיטורי עובדים הסובלים ממוגבלות אלא אם מתקיימות נסיבות מיוחדות.
• קושי במימוש זכויות סוציאליות, כגון שירותי שיקום תעסוקתי הניתנים לזכאים להם על ידי המוסד לביטוח לאומי וגופים פרטיים המוסמכים לפעול מטעמו בתחום זה.
• היעדר נכונות מצד מעסיקכם לבצע התאמות סבירות במקום עבודתכם שיאפשרו לכם לחזור לשוק העבודה למרות שאתם מתמודדים עם בעיה בריאותית זמנית או קבועה.
• רופא תעסוקתי, כלומר רופא מומחה ברפואה תעסוקתית, קבע כי עליכם לשוב למקום העבודה באופן מיידי בזמן שהנכם טוענים כי אין באפשרותכם לעשות זאת לאור מצבכם הרפואי.
• חוסר הבנה של זכותכם לביטוח אובדן כושר עבודה על פי חוקי המגן, הסכמים קיבוציים, צווי הרחבה או חוזה עבודה שאתם חתומים עליו מול המעסיק שלכם.
• דחיית בקשה לפטור מתשלום מס הכנסה לנכים או לוועדה רפואית להקלות בתשלום מיסים. בעוד מבוטחים בדרך כלל משוחררים מתשלום דמי ביטוח בתקופת זכאותם לקבלת תגמולים ופיצויים, שימו לב כי תגמולי ביטוח אי כושר עבודה מחויבים במס אלא אם יש לכם פטור ממס הכנסה.
קביעת דרגת אי כושר עבודה על ידי ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי הינה שלב הכרחי שעליכם לעבור בדרככם לקבלת פיצוי בסכום חד פעמי או קצבה חודשית מחברת ביטוח או קרן פנסיה. פקידי התביעות והשיקום נעזרים ברופאים מומחים בבואם לקבוע אחוזי נכות למבוטחים. באופן עקרוני, אובדן כושר עבודה חלקי נובע מסיבות רפואיות ומוביל לירידה של 25% לפחות בהכנסותיו של האדם. במקרה זה לעתים קרובות ניתן לקבל קצבה חלקית.
לעומת זאת, אובדן כושר עבודה מלא מתאר מצב בו נקבעת דרגת אי כושר של 60% לפחות לאוכלוסייה הכללית ו-50% לפחות לעקרות בית. כמו כן, מבוטחים שנפסקו לטובתם 40% לפחות במצטבר בגין מספר ליקויים רפואיים שונים, בתנאי שאחד הליקויים זיכה אותם ב-25% לפחות בפני עצמו, גם כן יכולים להיכנס תחת הקטגוריה של אובדן כושר עבודה. כשמדובר בחברות ביטוח פרטיות, אי כושר עבודה מוחלט לרוב מוגדר כאיבוד של 75% לפחות מכושר העבודה.
אדם הזכאי לקבלת קצבת אובדן כושר עבודה יקבל לחשבון הבנק שלו מדי חודש תגמולי ביטוח שגובהם 75% מממוצע השכר שלו בשנת עבודתו האחרונה, זאת בכפוף לקיומם של אישורי שכר. עובדים שכירים נדרשים להציג תלושי שכר של 12 החודשים שקדמו לסיום עבודתם או טופס 106 ועצמאים צריכים להגיש אישור חתום על ידי רואה חשבון מוסמך. עורך דין מומחה לדיני ביטוח ינחה אתכם כיצד עליכם לפעול במצבכם.
בנוסף לתשלום פיצוי בסכום חד פעמי מכוח ביטוח מנהלים או קצבה חודשית מתוקף פנסיית נכות, ייתכן כי הנכם זכאים למספר הטבות כספיות נוספות, כולל החזרים כספיים עבור רכישת ציוד רפואי ותרופות לצד הנחות בגובה דמי ביטוח לאומי, בחשבונות ארנונה וחשמל, בנסיעות בתחבורה ציבורית וכיוצ"ב. קיימת אפשרות לבחון את זכאותכם גם לקבלת גמלת סיעוד, קצבת ניידות או תו (תג) חניה לנכה מטעם משרד התחבורה והבטיחות בדרכים.
לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין אובדן כושר עבודה מומלץ, התקשרו אלינו לטלפון: 077-501-3088 או שלחו לנו הודעה לוואטסאפ (WhatsApp): 052-699-8771
בעל תואר ראשון במשפטים בהצטיינות יתרה ורישיון נוטריון מטעם משרד המשפטים. עו"ד ונוטריון הלוי בעל ניסיון של למעלה מ-16 שנה, מתמחה בהוצאה לפועל, חדלות פירעון (פשיטת רגל) ודיני עבודה. הוא סייע לאלפי ישראלים לצאת לחיים כלכליים חדשים ורואה בעבודתו שליחות.
רוצים להתייעץ ולקבל מידע משפטי? השאירו מספר טלפון, לחצו על הכפתור וקבלו תשובה ישירה בוואטסאפ מעורך דין מומחה. נשמח לסייע לכם!
